Kronikersatsingen i Porsgrunn og Skien
Kronikersatsingen er et samarbeid mellom Sykehuset Telemark, Porsgrunn og Skien kommuner. Målsettingen er å utvikle bedre samhandling for pasienter som har stort behov for pleie - og omsorgstjenester.
Dette for å bidra til trygghet, sikre riktig medisinsk behandling og forebygge unødvendige forverringer. Samarbeidet og informasjonsflyten mellom hjemmetjeneste, fastlege, andre kommunale tjenester og sykehus skal bedres. Særlig de kommunale instansene blir utfordret hva både struktur og innhold angår.
Det er spesielt behov for bedre samhandling omkring pasienter med sammensatte behov og med uavklarte problemstillinger. Inklusjonskriteriet vil være at hjemmetjeneste, fysioterapeut, rehabiliteringstjeneste, andre kommunale enheter eller fastlege kjenner et reelt behov for å forbedre samhandlingen om en pasient.
Grunner til det kan være:
- Pasientens situasjon er kompleks, pasienten fungerer marginalt eller er ofte innlagt på sykehus.
- Hjemmetjenesten trenger veiledning i hvordan de skal observere og gjennomføre tiltak når tilstanden endrer seg.
- Legen trenger hjelp til å få gjort systematiske observasjoner og gjennomføre tiltak når tilstanden endrer seg.
- Pasienten har vært innlagt til rehabilitering. Ved utskriving er det behov for å avtale videre oppfølging med ansvarsfordeling vedr. hvem gjør hva.
For at dette skal fungere må fastlegen og hele det kommunale apparatet kommunisere på en tydelig og systematisk måte.
Vår målsetting er at metodikken i kronikersatsingen blir en naturlig del av vår måte å samarbeide på både som fastlege og i kommunen.
Prosedyre for samhandling mellom kommunale tjenester og fastleger
Formål
Sikre at pasienter med varig behov for hjemmesykepleie får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud.
Sikre god samhandling mellom fastlegene og hjemmetjenesten omkring pasienter med et varig behov for hjemmesykepleie.
Omfang/Virkeområde
Hjemmetjenester og fastleger i Skien kommune.
Ansvar
Kommunen skal tilrettelegge tjenester slik at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud.
Fastlegen har ansvaret for utredningen og den medisinske behandling.
Virksomhetsleder har ansvar for at prosedyren finnes og er kjent i virksomheten.
Fagleder/avdelingsleder har ansvar for å identifisere aktuelle pasienter, i samarbeid med primærkontakt, og for å sikre at vedtatte avtaler blir fulgt opp.
Alle ansatte har ansvar for å melde fra om endringer i pasientenes situasjon til sykepleier/vernepleier som skal følge dette videre opp.
1. Aktivitet/beskrivelse
Initiativ til samhandling kan komme fra alle instanser avhengig av hvem som ser behovet. Hjemmetjenesten skal ta initiativ til oppstart av samhandling mellom hjemmetjenesten og fastlegen til alle pasienter med forventet varig behov for tjenester og pasienter med endring i situasjonen.
For hjemmetjenesten:
Ansvarlig sykepleier i hjemmetjenesten sender e-melding til fastlegen med problemstilling i overskriften. E-meldingen skal inneholde følgende:
- Problemstilling
- Undersøkelse og observasjon som er gjort
- Konklusjon med egne vurderinger og ønske om samhandling
Basis for meldingen er at pasientens totale situasjon er kartlagt ved bruk av Hendersons sjekkliste for kronisk syke. Det lages et resyme som sendes til fastlegen.
Fastleger:
Sender e-melding som inneholder informasjon om pasientenes medisinske tilstand, problemstilling og forslag til videre tiltak.
Hvis pasienten ikke har hjemmetjeneste og fastlegen mener det er behov for oppstart av tjenester, må meldingen sendes til Tjenestekontoret/Saksbehandling.
2. Avtale videre samhandling
Den som mottar meldingen, svarer så snart som mulig, men senest innen 7 dager.
I hastesaker skal kummunen/legen bruke telefon i tillegg til e-melding.
Forslag til tiltak kan være:
- Start på samhandling uten et felles møte - telefon eller e-meldinger
- Felles konsultasjon på legekontoret eller på institusjon
- Felles møte mellom fastlege, hjemmetjeneste og andre aktuelle
- Felles hjemmebesøk hos pasienten
3. Plan for oppfølging
Det anbefales at det lages en plan for videre oppfølging med definerte oppgaver, klar ansvarsfordeling og hva som skal gjøres ved endring av pasientens tilstand. Dette dokumenteres i pasientens journal både på legekontoret og i kommunen. En mal for dette er:
- Pasientens opplevelse av egen situasjon. Hva er viktig for pasienten? Er pasienten trygg på at den medisinske behandling er godt ivaretatt?
- Hvem gjør hva - definere oppgaver og ansvarsfordeling
- Behandlingsplan - Hva skal observeres, hvor ofte og hvor lenge?
Videre oppfølging hos fastlegen, når og evt hyppighet
4. Kontinuerlig gjensidig utveksling av informasjon
Etter konsultasjon på legekontoret eller sykebesøk sender legen e-melding til hjemmetjenesten med en oppsummering og konklusjon og med evt forslag til endringer i videre oppfølging etter følgende mal:
- Oppsummering fra kontroll
- Ønskede observasjoner, hyppighet og hvor lenge
- Oppdatert medisinliste
- Hva og når en ønsker tilbakemelding
Ansvarlig sykepleier eller annen kommunal instans sender informasjon til fastlegen om hvordan situasjonen er. Hvor ofte er avhengig av problematikken.
5. Videre oppfølging
Samhandlingen videre når det gjelder form, hyppighet og varighet er avhengig av pasientens behov og fagfolkenes vurdering av situasjonen. Dette avtales fortløpende av fastlegen, hjemmetjenesten, fysioterapeuten, andre aktuelle instanser og pasienten.
Dokumenter i kronikersatsningen:
Sist endret: 25.09.2019 16:01
